Terapi COVID-19: a summary from the US
Belakangan Twitter Indonesia dihebohkan dengan kehadiran Faheem Younus, MD, seorang internist di bidang infectious disease dari Amerika yang kerap menuliskan cuitan dalam bahasa Indonesia tentang masukan seputar penanganan COVID-19. Salah satunya adalah tentang terapi COVID-19. Seperti apa anjuran dari dokter Younus?
Mengutip dari cuitan dokter Younus pada 6 Juli 2021 lalu, beberapa terapi seperti Iron, Zinc, Levaquin, Favipiravir, Oseltamivir, IVERMECTIN, Doxycycline, Azithromycin, Hydroxychloroquine, hingga multivitamin dianggap tidak bermanfaat. Benarkah begitu? Yuk kita tengok langsung sumber rujukannya.
(Disclaimer: Artikel ini ditulis berdasarkan sumber yang dirujuk oleh dokter Younus)
Daftar isi
Protokol terapi COVID-19 di Amerika
Berdasarkan protokol terapi COVID-19 di Amerika, pengobatan COVID-19 didasarkan dari klasifikasi tingkat keparahan secara klinis. Obatnya? Umumnya hanya simptomatik, antibodi atau plasma, antikoagulan, steroid, remdesivir, dan antibiotik empitik bila diduga ada koinfeksi bakterial.
Menurut NIH, untuk pasien rawat jalan, rekomendasi perawatan meliputi: terapi suportif, edukasi isolasi mandiri yang benar, dan menjelaskan kapan pasien harus periksa ke faskes terdekat. Terapi suportif termasuk antipiretik, analgesik, dan antitusif, pasien disarankan untuk minum cairan secara teratur untuk menghindari dehidrasi, istirahat, dan ambulasi atau aktivitas yang sesuai dengan toleransi pasien.
Apabila pasien mengalami dispnea, saturasi oksigen (SpO2) 94% pada udara bebas, atau gejala yang bertambah berat (misalnya, nyeri dada atau sesak, pusing, kebingungan atau perubahan status mental lainnya) maka pasien harus dievaluasi langsung oleh penyedia layanan kesehatan.
Untuk pasien yang dirawat di RS, maka pengobatan dianjurkan hanya Remdesivir dan Dexamethasone. Lalu bagaimana dengan terapi yang lain?
Antiviral: Remdesivir, Fapiviravir, Lopinavir/Ritonavir, Oseltamivir
Saat ini, berdasarkan hasil berbagai studi klinis, hanya Remdesivir yang sudah diakui oleh FDA US, sebagai terapi COVID-19 dan diberikan pada pasien yang menjalani rawat inap di RS dengan SpO2<95% pada udara bebas namun belum membutuhkan intubasi. Pemberiannya harus dengan monitoring ketat, karena obat ini dapat meningkatkan enzim liver, prothrombine time, dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan gagal ginjal.
Namun, berdasarkan WHO SOLIDARITY Trial Result, penggunaan Remdesivir tidak direkomendasikan.
Untuk Lopinavir/Ritonavir penggunaanya juga tidak direkomendasikan baik oleh NIH dan WHO baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. Menurut studi klinis yang ada, kombinasi obat ini tidak menunjukkan efikasi yang baik pada pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan, tidak cukup data.
Fapiviravir atau yang populer dengan merk dagang Avigan ternyata juga tidak direkomendasikan baik oleh NIH dan WHO. Berbagai studi klinis dilakukan dengan menggunakan obat ini, namun hasilnya masih beragam.
Sedangkan Oseltamivir dianggap tidak bermanfaat untuk virus SARS-CoV-2.
Ivermectin
Meskipun Ivermectin dapat menghambat replikasi virus SARS-CoV-2 secara in vitro, namun tidak cukup data klinis untuk menyimpulkan manfaat dari penggunaan Ivermectin dalam setting klinis.
Studi farmakokinetik dan farmakodinamik menunjukkan bahwa untuk mencapai konsentrasi plasma yang diperlukan untuk fungsi antivirus-nya secara in vitro akan memerlukan pemberian dosis hingga 100 kali lipat lebih tinggi daripada yang disetujui untuk digunakan pada manusia.
Hingga saat ini baik di Amerika maupun di Indonesia, penggunaan Ivermectin untuk COVID-19 hanya diijinkan dalam koridor uji klinis saja.
Antibiotic: Doxyxycline, Azithromycin
Penggunaan antibiotik didasarkan pada kecurigaan adanya koinfeksi bakterial yang akan menimbulkan pneumonia bakterial pada pasien dengan COVID-19.
Immunomodulator: Hydroxychloroquine dan Anti-IL-6 Agent
Baik WHO maupun NIH menyatakan bahwa penggunaan hydroxychloroquine dan chloroquine tidak direkomendasikan sebagai terapi COVID-19.
Sedangkan Anti-IL-6 seperti Tocilizumab dapat diberikan pada pasien yang dirawat inap dengan kombinasi dengan kortikosteroid. Utamanya diberikan pada pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik. Per tanggal 6 Juli 2021 ini baik NIH dan WHO telah resmi merekomendasikan Tocilizumab dan Sarilumab untuk pasien bergejala berat.
Plasma Konvalesen
FDA telah mengeluarkan ijin penggunaan emergensi untuk penggunaan plasma konvalesen pada terapi COVID-19, meskipun studi di Argentina dan Indonesia menunjukkan bahwa pemberian terapi ini tidak menunjukkan manfaat yang jelas. Sehingga penggunaannya dibatasi hanya untuk uji klinis saja.
Dosis optimal pemberian plasma konvalesen masih tidak diketahui, beberapa studi menggunakan 1-2 unit (200-500 mL) sebagai dosis. Meskipun manfaatnya belum jelas, karena produksi yang relatif lebih mudah, plasma konvalesen menjadi pilihan terapi yang sangat menarik di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Kortikosteroid
RECOVERY Trial menunjukkan bahwa pasien yang menerima kortikosteroid memiliki tingkat mortalitas yang lebih rendah dibanding pasien dengan perawatan standar, terutama pada pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik. Sementara pada pasien yang tidak membutuhkan suplementasi oksigen, pemberian kortikosteroid tidak bermanfaat.
Untuk itu pemberian kortikosteroid utamanya diberikan untuk pasien dengan kebutuhan suplementasi oksigen atau dengan derajat berat. Berbagai jenis kortikosteroid seperti deksametasone, prednison/prednisolon, metilprednisolon, atau hidrokortison dapat dipergunakan.
Antikoagulan dan anti-platelet
Antikoagulan dan anti-platelet adalah salah satu obat yang dianggap bermanfaat pada COVID-19. Meskipun pada pasien rawat jalan penggunaan antikoagulan/antiplatelet dalam dosis profilaksis (untuk mencegah Venous Thromboembolic atau VTE) tidak direkomendasikan, namun pada pasien dengan gejala berat, penggunaan antikoagulan/antiplatelet profilaksis dengan dosis standar atau intermediet dapat diterima. Belum ada uji klinis yang cukup untuk membuktikan efikasinya pada dosis yang lebih tinggi.
Sebuah studi retrospektif kecil menunjukkan kemungkinan perbaikan dengan aspirin dimulai sebelum atau pada awal masuk RS, namun hal ini belum mengubah rekomendasi penggunaannya secara klinis.
Multivitamin: Vitamin C, D, Iron, dan Zinc
Hingga saat ini belum ada data klinis yang cukup untuk menunjang penggunaan vitamin C, D, dan Zinc pada COVID-19. Meskipun ketiga suplemen tersebut bermanfaat untuk sistem imun secara umum.
Penggunaan vitamin C pada pasien tanpa gejala berat dianggap tidak bermanfaat, karena pada pasien yang bukan berderajat berat, stres oksidatif dan inflamasi yang terjadi tidak berat, sehingga manfaat vitamin C tidak diketahui dengan jelas. Sementara untuk pasien bergejala berat, tidak cukup data klinis untuk menyimpulkan manfaatnya.
Hal yang sama juga berlaku untuk vitamin D. Meskipun vitamin D secara umum diketahui dapat memodulasi respon sistem imun innate maupun adaptive, namun data uji klinis spesifik tentang manfaat penggunaan vitamin D pada COVID-19 masih kurang. Sehingga belum bisa ditarik kesimpulan.
Sementara untuk suplementasi Zinc, penggunaan Zinc dalam dosis besar dan dalam jangka waktu lama dianggap dapat menimbulkan efek samping hematologis dan menimbulkan copper deficiency. Sehingga penggunaan dalam dosis besar dan jangka waktu lama tidak direkomendasikan.
Namun tidak cukup data klinis untuk menyimpulkan dosis dan manfaat suplementasi Zinc pada COVID-19
Lastly,
Hingga saat ini masih belum ditemukan terapi spesifik untuk mengendalikan infeksi virus SARS-CoV-2. Tidak ada terapi pasti, sehingga setiap terapi yang diberikan hendaknya disesuaikan dengan kondisi klinis pasien dan bersifat case-by-case.
Penggunaan multivitamin juga didasarkan pada manfaatnya terhadap sistem imun, dan memang bukan spesifik untuk kasus COVID-19. Meskipun belum cukup bukti manfaatnya terhadap COVID-19 secara spesifik, bukan berarti terapi tersebut tidak dapat diberikan. Yang penting dasar dan tujuan penggunaannya jelas.
Jadi, kembali lagi ke judgement kita sebagai dokter klinis. Bukan begitu?
Sumber: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/ , https://covidprotocols.org/en/chapters/treatments/#symptomatic-treatments-xwz4pnp0t70u
